腰腿痛是一种常见病、多发病，在疼痛门诊占20.21%~42.3%不等，占疼痛病房住院病人的35.71%以上。腰腿痛的发病原因繁多，病情复杂，诊断困难，如果不很好地进行鉴别和处理，很难保证治疗效果。为确保疗效，必须诊断明确，从繁多的病因、复杂的病情中辨析发病规律，准确选择有效的治疗方法。特别要做到以下三个方面：

一、清楚辨别腰腿痛的科室归属，避免延误诊治

客观地说，各临床科室均有可能引起腰腿痛的疾病，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确地转到相关科室，避免延误治疗。临床上较多碰到的病种有：

1）良性肿瘤，包括：①椎管内脂肪瘤；②脊膜瘤；③畸胎瘤；④椎体血管瘤；⑤椎体骨髓瘤

2）恶性肿瘤（骨转移），包括：①多发性骨髓瘤；②股骨转移瘤；③肝癌、肺癌等的脊柱转移；④肾癌术后复发转移等

典型病例：某男，71岁，诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓象异常，浆细胞占80%。血浆球蛋白升高，尿本周氏蛋白阳性。腰椎MR显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影。矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，并见多个结节状或斑片状更高信号影。诊断为多发性骨髓瘤，转血液内科就诊治疗。

3）骨性腰椎管狭窄症：有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状体征分离，可借助CT确诊。这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但仍有20%以上的病例保守治疗无效，需转骨科行椎管扩大手术治疗，缓解症状。

     4）真性腰椎滑脱症：X线可诊断。需手术治疗。

5）腰椎结核：常被误诊为腰椎间盘突出症。应仔细询问病史及疼痛性质，午后低热、盗汗史、五更痛等，结合化验检查和腰椎影像学检查进行初步鉴别，必要时进行针对结核的专有检查。

      6）腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄或间盘钙化或马尾神经综合征。

    7）其他：如肾脏疾患、输尿管结石，妇科肿瘤，盆腔炎，阑尾炎等，在疼痛门诊也时有遇到，这些疾病都有各自典型的表现，一般不难鉴别，但是对于症状不典型的病人也容易误诊或漏诊，需要引起注意。

二、针对疼痛的原因及特点采取特效安全的治疗方法

排除了不属于疼痛科治疗的疾病，对于疼痛科治疗范围的，治疗上应该注意以下几点：

   1、明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗

      神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果达不到预想结果或不持久，对于这样的病例必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。

1）、急性感染引起的疼痛。

必须积极有效地抗感染治疗，才能彻底永久地解除疼痛。如丹毒，脊柱炎等。

2）肌筋膜疼痛综合症（MFPS）  

范围局限，痛点明确者。病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，配合使用NSAIDs药物治疗。

范围弥散，痛点不明确者：先采用中药汽疗，SSP理疗，配合适当的药物联合治疗，待疼痛范围局限，再针对明确的压痛点，采用注射和/或其他微创治疗。

3）脊神经后支卡压综合征（SPRCS）： 

    腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞并O3疗法、针刀疗法、冷冻疗法、射频疗法等解除卡压，有效治疗。

4）小关节功能紊乱综合征（FJDS）： 

     有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。可行小关节内注射，加针刀行关节腔减压，再行手法矫治。

5）强直性脊柱炎（AS）：需进行综合治疗：可行中药汽疗，手法矫治，NSAIDs和特殊药物（火把花根，转移因子，SASP，MTX）治疗，针对病变严重的关节行局部微创治疗，以及功能锻炼等。

6）痛风急性发作期：抗痛风治疗结合相应的物理治疗或局部注射治疗（消炎镇痛液及臭氧注射均可获得良好的效果）。

2、分析疼痛特点，确定病变位置。

    对于需要注射药物或针刀松解治疗、微创手术的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。仅举五种疾病为例：

1）腰椎间盘突出症：

   首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。50岁以上的病人腰椎间盘突出症往往同时合并椎管其他病变，有的同时有多个间盘的病变，对于这样的病人，一定要仔细询问病史，进行详细的体格检查，再结合放射检查结果，判断清楚责任间盘或责任病变后再确定治疗方案，不可根据单一的影像学检查草率决定。对于有明显手术适应症的病人应首先建议手术。治疗应根据X-线平片或CT片测量准确定位，最好在X线/CT/MRI监测下穿刺，确定穿刺到位准确无误后，根据预先制定的治疗方案进行胶原酶/O3溶盘，或射频/等离子/热凝/或激光气化减压等。

2）腰3横突综合症。随着临床经验的积累，近年发现，腰3横突综合症不仅可表现出腰痛，腹痛，腰部活动受限，体位改变受限，及类似臀上皮神经卡压症状，也有少数病人疼痛可以放射到下肢甚至过膝，甚至伴有相应的阳性体征，常与间盘病变混淆，需很好地进行鉴别。对于有腰3横突压痛者，治疗可采用于病变侧腰3横突部位注射消炎镇痛液加O3，既可收到良好的治疗效果，又可作为鉴别诊断的手段。

3）神经根炎：确诊、定位方法和程序同椎间盘突出症，只是CT发现的病变是变粗的神经根，治疗以侧隐窝注射消炎镇痛液或加用臭氧。

4）神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但仍有一定比例的病人有酸胀、麻木等不适，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿、渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现加用O3，或采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果；困难病例可加用局部注射透明质酸。操作的关键是定位准确。

5）腰椎手术失败综合症（FBSS）

虽然统称为FBSS，但客观地说，这种命名有待商榷。因为很多病人腰椎（或颈椎）手术本身无可挑剔，但仍有一部分病人手术后症状未缓解或解除不够理想，甚至少数病人症状有所加重。因再手术往往有加重创伤或粘连的顾虑，病人很难接受二次手术。此种情况需要密切结合症状和体征，对比术前术后的影像学检查，仔细分析病因，针对病变部位，采取相应的治疗手段。

三、知晓病人全身状况，确保治疗安全

为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况及伴发疾病，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现哪些不良反应，如何进行预防和处理等。比如对合并高血压、冠心病、糖尿病的病人，必须经过充分准备，待血压、心功能、血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密监测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。要先给试验量观察然后注射压力减小、注射速度减慢，治疗后应延长观察时间，确保治疗的安全性。

总之，慢性疼痛治疗决不是单纯的止痛，用用止痛药或哪儿痛在哪儿打封闭针。严格准确的诊断与鉴别诊断是有效治疗的基础，良好的解剖学知识、准确的体表定位和熟练的穿刺技能是疼痛科医生的必备条件。具体到在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因、病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。

于灵芝