七旬老人右胸疼痛三天转诊发现急性心梗特殊类型

时间：2019-09-02 作者：发布人：超级管理员点击量:0

“有胸痛，赶紧拨打120！”
这是济南市中心医院建设国家级胸痛中心前后近二十年来，一直倡导和宣传的理念。
8月29日，70岁的王先生躺在济南市中心医院心内科的病房里，回想起自己近几天突然发病的经历，再比较“有胸痛，赶紧拨打120！”的快速与高效，难免有些伤心：“我在家觉着前胸疼痛得厉害，就直接去了医院，折腾了三天，一直都在做查检，都在排除肺的问题，根本没想到会是心脏的两条主要血管堵了，要不是及时转诊到中心医院来，估计已经死了。”

济南市中心医院心内科主任医师赵卓解释说：“这位老人属于不典型的胸痛症状，因为绝大多数急性心梗患者在发作时，都是胸部左侧或正中部位疼痛，他却是右侧疼痛，非常少见。”
然而，对于王先生来说，非常少见的临床症状背后，则是更为少见的左主干前降支末端99%狭窄。

左主干病变
意味着什么

2019年8月25日上午9点，王先生被家人送到了济南市中心医院胸痛中心，心电图显示：急性非ST段抬高型心肌梗死。进一步实施冠状动脉造影，发现：右冠100%闭塞，左主干前降支99%狭窄。冠状动脉左主干病变，乃是冠状动脉病变中的一种特殊类型，约占冠状动脉造影的3％－5％。由于左主干提供左心室70％的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差，死亡率极高。左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血压降低、心功能不全、心律失常等。如无保护左主干血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。
关于左主干病变，心血管专业医师的共识中有两个“极少数”：一旦发生左主干病变，能活着被送到医院的患者属于“非常少”的一部分，多数患者一旦发病，即能致死，根本没有送往医院的机会；而在被送到医院的左主干病变患者中，最终能够通过抢救获得新生的又是“极少数”的幸运者。

左，还是右？
先开通哪条有讲究

2019年8月25日上午10点半，通过冠状动脉造影，王先生被诊断为：缺血性心脏病，LM+三支病变，急性非ST段抬高型心肌梗死，梗死相关动脉为LM（前降支），RCA（右冠状动脉）为慢性闭塞性病变。
在这一堆常人不易读懂的医学术语背后，是患者随时可能死亡的致命威胁。为确保抢救方案的安全、可行，患者获得初步诊断之后，全国知名心内科专家、济南市中心医院院长苏国海教授闻讯赶到抢救现场，参与病情分析和方案讨论，提出了治疗建议。

方案确定后，心内科主任医师赵卓、副主任医师户克庆、主治医师张鹏飞共通为患者实施血管开通与支架置入。赵卓主任介绍说：“先开通完全闭塞的右冠？还是先开通末端99%狭窄的前降支？在这个二选一的问题，我们经过反复衡量，最终决定先开通右冠。这其中所要承受的死亡风险，也只有我们医生自己清楚。离开了患者亲属的支持，这个方案不可能得以实施。因为，患者的心脏射血指数只有22%，这项指标低于50%就属于心衰。当时的状态，这位患者随时有可能死亡。”
对此，户克庆主任解释说：“按常理，我们应该先开通那一条99%狭窄的，毕竟没有完全堵死，开通过程可能会相对容易一些。但是，以我们这个国家级胸痛中心每个月都有几百例急性心梗患者面临血管开通选择的经验，导丝在疏通血管内壁上的斑块时，可能会产生一些微小的碎块，这些碎块会顺着血流的方向继续向前，如果堵在某一处，将会导致99%狭窄变为100%闭塞。如此一来，在患者摄血分数只有22的前提下，再发生左主干100%闭塞，加大了死亡的风险。所以说，我们团队选择先开通右冠，完全是建立在经验与科学评估的基础上。”

左主干病变
“搭桥”还是“介入”？

需要特别说明的是，获得了初步诊断之后，赵卓主任团队为患者亲属提供了三个选择：CABG、介入治疗、药物保守治疗。患者亲属们商议之后，决定进行介入治疗。
CABG即体外循环冠状动脉旁路手术，就是人们通常所说的“心脏搭桥”。行文至此，可能会有读者心存疑问，左主干病变，网上的说法是“冠脉旁路手术仍是治疗左冠脉主干病变的主要方法”，这位先生为什么是“介入治疗”？

对于这个问题，赵卓主任介绍说：“我们在与患者亲属沟通过程中，也讨论了这个问题，以患者当时的心功能状态，他一是等不及，有可能在搭桥手术开始之前就大面积心肌块死了，二是患者的心衰状态，根本无法耐受外科手术，如果将这个选择提前一个月，或许存在搭桥手术的可能。”
既然左主干病变如此凶险，那么，有没有办法能避免发展到这么严重的地步？赵卓主任介绍说：“左主干病变属于比较严重、比较特殊的疾病，但它也是慢慢发展起来的，譬如这位患者，他患高血压病20余年，血压最高可达200/130，长期服用降压药，患有2型糖尿病20余年，也是长期服用降糖药，另外，在这20年时间里，反复脑梗死3次。这一次比较严重地发作胸痛之前半年，就出现了活动后胸痛的症状，持续约半小时，休息后可缓解。而且，这半年多的时间里，活动后胸痛的症状反复发作，但是，患者都没大在意，从而导致了病情加重。”
因此，对于患者心脑血管慢性疾病的患者来说，一定要牢记：有胸痛，赶紧拨打120！有胸痛，抓紧时间到济南市中心医院！