腹腔镜肝脏VIII段肿瘤切除，技术难度堪称最大

时间：2019-10-31 作者：发布人：超级管理员点击量:0

      80岁的老人，意外发现肝脏肿瘤，还能不能做手术？
      2019年8月21日，济南市中心医院肝胆胰腺外一科，已经80岁的李老先生说：“做完手术第二天下午，我就能下床小范围地活动了一下，整个手术的前后过程，跟徐主任说的一样：只要没有其它的严重疾病，80岁的肝脏肿瘤患者，完全可能通过腹腔镜实施手术，年龄不是个问题。看看我现在的情况，真是没想到。”
      济南市中心医院肝胆胰腺外一科主任徐立友教授介绍说：“这位患者，一个月前查体，强化CT诊断：肝右叶占位，考虑肝癌。从医学影像的检查结果来看，约4.9x4.5cm，不算太大。但是，具体到这位老先生的肿瘤位置，在肝脏靠近后背的一面，专业术语叫肝脏VIII段占位。在传统的开刀手术的年代，这都属于肝脏肿瘤切除手术中最难操作的一类。现在，我们都是通过腹腔镜实施手术，其操作难度，更是难上加难。”

出血不足20毫升
“最难的手术”如何实现？

      在济南市中心医院肝胆胰腺外一科住院期间，李先生对手术最满意的感觉就是出血少，他坦言：“四十六年前，我在临沂老家的县医院做的阑尾炎手术，医生开刀两个多小时，出血不少，还输了血，当时我记得是让家里人献的血，你看看现在，肝上这么大的手术，就出那么一点点血，肚子上只有几个小孔，就把手术做了，真是不可思议。”
       外科医师的共识是，肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制。
       但是，回看徐立友主任为李先生手术的视频，整个手术过程中，出血不到20毫升，不足以染红与一张餐巾纸大小的医用纱布。

       其中，奥妙何在？
       原来，徐主任的手术团队，术前准备工作中另有两项：一是三维重建，能够清楚地知道本次手术所涉及切除部位的供血静脉走向，能够精确测量计算出肿瘤体积，二是备好术中超声设备，以确保手术过程中超声引导腹腔镜下的解剖操作。
      徐立友主任介绍说：“像这位80岁的VIII段占位患者，通过三维重建影像技术，我们在手术开始之前，就已经知道肿瘤的体积，肝VIII段的体积，全肝的体积，而且知道VIII段占全肝体积的19%。手术开始以后，在术中超声的引导下，明确肿瘤与周围脉管的关系，我们采用五孔法布局戳卡，对有可能出血的节点，进行提前止血，从而实现了整个手术过程中仅有少量出血。当然，减少出血仅仅是手术的基础性工作，顺利完成切除，还需要整个手术团队的精准操作。”
      外科手术，将出血降至最低，与患者，与家庭，与医院，与社会都具有重大意义。李先生甚至坦言：“要不是这一次住院有亲身体验，无论如何我都不相信做这么大的手术，却不用输血。”

肿瘤被完整切除
早癌筛查意义重大

      10月17日，手术正式开始80分钟后，李先生肝右叶上的肿瘤被完整地切除。徐立友主任解释说：“每年1次查体的老年人，被发现有肝肿瘤之后，比较及时地进行手术，在这样的前提之下，肿瘤才有可能被完整地切除。为什么？肝肿瘤和所有的疾病一样，越早发现，及时治疗，效果才会越好，这就是国家推行早癌筛查工程的重大意义。”
      那么，像李先生的情况，属于病情发展的哪一个阶段？
      2019年10月21日，济南市中心医院病理科出具了病理诊断：（肝）肝细胞肝癌，肿瘤细胞呈中低分化，切面积4.9x4.5cm，部分区域查见坏死。肿物侵及被膜未透，手术切缘（–），局灶可见肿瘤细胞侵犯血管……
       专业术语的描述背后，传递了怎样的信号？
       济南市中心医院病理科主任杨飞教授解释说：“肝肿瘤手术切除的时机，一定是越早越好。肿瘤标本内的部分区域查见坏死，说明它繁殖分裂生长迅速，血液供给不足，所以肿瘤内部出现了坏死。肿物侵及被膜未透，手术切缘阴性，说明异常分裂的细胞还只是局限于肿瘤被膜内，没有浸透出来，没有与正常的肝组织产生交集，肿瘤生长阶段已处于中期偏晚一些。总体而言，手术效果比较理想。”

肝脏肿瘤患者
选对手术方式最关键

      肝癌早期，通常都是健康查体时发现的。
      超声检查是肝癌筛查的首选检查方法，能够确定肝脏是否有占位性病变，分辨率比较高的仪器可以检查出直径小于1cm的病灶，并能够初步提示病变的可能性。如果发现有问题，可以进一步做增强CT检查。
       早期肝癌，以手术治疗为主。在济南市中心医院，早期肝癌，首选腹腔镜手术。徐立友主任介绍说：“完善相关检查之后，患者一旦被确诊为肝癌，我们首先考虑腹腔镜手术。只有经过术前评估，不能腹腔镜手术的患者，才会退求其次，采用传统的开腹手术。如何选择，都有严格而且科学的筛选标准。”
      据了解，腹腔镜肝癌切除手术，通常需要以下几方面的条件：肿瘤大小不宜超过7-10厘米，如果肿瘤过大，则难以操作。而且，肝的切面过大，容易造成难以控制的大出血。无肝内的转移，以及其他远隔器官的转移。无静脉癌栓，无上腹部的手术史。心、肺、肾等脏器功能，达到手术要求。肝脏功能在A级以上。
      腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术相比，具有显著优势：
      1、腹壁上只有几个手术孔，对组织损伤较小，缩短了住院时间；
      2、术后疼痛较轻，患者能及早进行活动，有助于术后康复；
      3、对肠道功能的不良影响较小，如无特殊情况，术后24小时即可进食；
      4、术后产生的不良反应较少，包括伤口感染、胆漏、肺部感染及膈下脓肿等。