29岁小伙持续咯血，肺空洞鉴别诊断不容小觑！

今年6月中旬，呼吸与危重症医学二科入住了一位年轻的咯血患者。病人李小伙年仅29岁，在无诱因的情况下突然出现咯鲜血数口，并伴有轻度的憋气。在很多影视作品中，遇到咯鲜血多暗示有不好的疾病，容易造成恐慌感，小李也不例外，当呼吸内科专家褚衍彪主任在门诊见到小李时，他满头是汗，极度紧张！

这么多的空洞，到底是怎么回事？

褚衍彪副主任医师了解患者病情后，紧急收入呼吸与危重症医学科二病房。住院后，小李仍有不间断咯鲜血的情况，情绪紧张，而紧张的心情可以导致咯血量增多，甚至出现大咯血的风险！褚主任向患者介绍了遇到咯血时的注意事项。特别是出现大量咯血时的要求，最后给病人有选择性的交流了造成咯血的原因。褚主任还给患者讲述了自己小时候咯血的亲身经历，有代入感的故事，让患者小李逐渐放松下来。

咯血的病因很多，最根本的原因是肺血管完整性受到了影响。常见于肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤、肺病特殊感染、心脏疾病和出凝血异常等等。

小李比较年轻，有类风湿关节炎病史，但近几年未用药治疗。此次突然发病，体温不高，无胸痛，没有体重下降，未发现有明显低免疫状态。肺部查体有湿性罗音，实验室初步检查仅有血白细胞轻度升高，肺部CT结果提示双下肺多发的厚壁空洞，内壁光滑，周围伴有渗出，未见卫星灶，空洞壁血管走行自然，未见明显牵拉。

病人的初步诊断就决定了下一步的诊治方向，需尽快分析明确诊断！病人发病特点不考虑肺部肿瘤，肺结核也不支持，也不符合血管炎特征，更没有支气管扩张，那么是特殊的感染吗？金葡菌感染不符合，肺炎克雷伯杆菌感染发病特点不支持，真菌感染？治疗组根据初步结果和发病特点，初步考虑为肺真菌的感染，尤其是慢性空洞性肺曲霉菌病可能性更大！

治疗持续进行，病人又出现了特殊情况！

根据初步判断的方向，给病人尽快使用了抗真菌药物联合抗细菌药物治疗，并使用了止血药物，并且做好了随时出现大咯血进行肺血管造影栓塞的准备。期间病人仍有每日咯血表现，医疗组也多次进行真菌的相关检查。但是这些针对性的检查仍没有发现真菌尤其是曲霉菌感染的直接证据，于是在治疗5天后，为小李进行支气管镜检查。

支气管镜检查中，各种指标也为阴性。褚衍彪副主任医师带领治疗组再次分析了病人的病情，根据病人的每日咯血表现和其他临床症状，判断病人实际上是有轻度改善的，尽管目前所有的检查都没有确切的结果，但治疗方向应该是正确的。

患者病情有所好转，咯血量仅为每日1口，且为暗红色。而在入院治疗第8天时，小李因为单位工作忙，提出必需出院。由于患者喀血没有完全康复，除主任充分分析病人病情并做好患者在家服药的治疗方案，要求小李出院后2周后一定到门诊复诊。

治疗达到预期结果，印证诊断和治疗方向正确！

七月中旬，小李如约到门诊复诊，也给褚衍彪副主任医师带来好消息，已经不再咯血。而肺CT检查的结果也让人惊喜，肺部空洞基本消失，渗出几乎完全吸收！治疗效果极好，达到甚至超过了医生的预期，病人也非常高兴！

据褚主任介绍：此病例是一个以咯血为主要表现的肺多发空洞的病例，最后确诊为慢性空洞性肺曲霉菌病。空洞形态很简单，但是针对空洞诊治并不轻松，涉及到病原学、血液学、细胞学、病理学等指标，甚至关系到大咯血的抢救例如肺血管造影栓塞等措施。

在此病例的治疗过程中，也曾出现医生对治疗方向的怀疑、以及患者不能进一步密切配合的情况，但是整个治疗组科学的判断分析，坚定的治疗决心和良好的沟通效果，最后使病人达到了很好的治疗效果。空洞看似简单，其实并不容易！