心外科用ECMO成功抢救心源性休克患者

近日，在我院心外科、心内科、介入导管室多学科的共同协作下，通过体外膜肺氧合（ECMO）和主动脉内球囊反搏（IABP）技术的共同辅助，成功抢救一位急性心梗引发的心源性休克患者。

57岁刘女士有30多年的糖尿病病史，并且出现多了多种糖尿病并发症，去年因为糖尿病眼病做了手术，在入院前近10天来活动后就出现胸口闷、烧心感觉，休息后就缓解，这种情况出现的次数越来越频繁，于是来我院就诊。

入院后心内科医生考虑是冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是平常说的冠心病。完善检查后行冠脉造影提示左主干90%狭窄、前降支弥漫性狭窄，最窄处95%、右冠95%狭窄、回旋支95%狭窄；心脏超声提示心功能低下，左室射血分数0.35，心尖部室壁瘤形成。患者病情危重，需立即转心外科治疗。

心外科接诊后，拟进一步治疗后择期冠脉搭桥手术治疗。刘女士转入心外科病房后即出现恶心、呕吐不止症状，神志淡漠，手脚湿凉，无尿，心率130次/分，血压60/40mmHg，心电图提示心脏缺血进一步加重，考虑心源性休克，在应用大剂量升压药物情况下血压仍不能维持，病情无改善。心外科讨论认为患者急性心肌梗死合并心功能衰竭，病情危重，需要进行气管插管应用呼吸机，同时需要主动脉球囊反搏治疗改善心肌缺血及心功能衰竭。在进行气管插管时患者血压进一步下降，诱发了室颤，在多次电击除颤和胸外心脏按压期间，邵宝伟副主任医师迅速给刘女士置入主动脉内球囊反搏泵（IABP）。随着IABP的工作，患者血压逐步上升；但仍需要大剂量升压药物维持。

“情况危急，救治刻不容缓。”济南市中心医院冠心病重症监护病房王磊主任说，开通血管恢复心肌供血无疑是治疗首选手段，但心功能极差、循环系统衰竭，急诊手术势必增加患者术中危险，增加心跳骤停、多脏器功能衰竭甚至死亡的风险。但若不尽快行手术治疗，心肌缺血导致的心脏衰竭将进一步恶化，全身缺氧、酸中毒的情况也将进一步加重，患者也会因失去手术机会而最终死亡。经最终充分商讨后，在IABP支持下行急诊冠脉介入手术开通右冠状动脉，成功植入2枚支架，暂时缓解了心肌的部分供血，但并不能根本解决患者心肌供血问题。于是经我院ECMO团队充分讨论后决定应用体外膜肺氧合（VA- ECMO）辅助循环。

张锋泉主任带领的心外科团队紧急为刘女士成功实施ECMO治疗。整个操作过程紧张有序，衔接流畅，从管路预冲、连接、解剖血管，到成功上机，用时不到1个小时。当ECMO开始运行的一刻，大家都屏息等待，暗红色血流从患者体内经管路引出，而充满生命希望的鲜红色血流则源源不断由另一端回输到她体内，大家才松了一口气。很快，刘女士的呼吸逐渐平顺，呼吸机治疗的强度迅速减低，心率、血压也越来越平稳。

成功应用ECMO是良好的开端，但接下来与“并发症”的较量又是一大难关和考验。为防止ECMO治疗期间出现多种并发症，心外科制定24小时责任轮班制，专人守候在刘女士床前，及时监测和调控每一个环节,生命体征监护、管路维护、抗凝调节、穿刺部位止血、机械通气、镇痛镇静、营养支持、预防感染、出入量管理、内环境调节……每隔几分钟，医护人员就会及时查看患者的各项指标，每一个环节都精心调控。在医护团队三天三夜的连续奋战下，刘女士的生命体征终于稳定下来，升压药物也逐渐停用，复查心脏超声提示心功能明显好转。

在ECMO支持3天后，刘女士病情明显好转，心内科、心外科等多学科讨论，综合认为：该患者心脏外科手术死亡率预测（欧洲心脏危险评估系统EuroSCORRE）高达49.41%，不能耐受开胸手术，ECMO辅助下介入行冠脉支架治疗是最好的选择。刘女士于4月1日成功开通左主干、前降支、回旋支血管，至此患者所有冠脉血流均恢复。经过不懈的努力，刘女士一天比一天好了起来，顺利撤除IABP及ECMO，于术后第5日转入普通病房进行康复治疗，目前患者心功能完全恢复。这次成功救治也离不开刘女士家属对我院医护人员的信任和支持。

体外膜肺氧合技术（英文简称ECMO，又被称为“人工心肺机”）是一门顶尖体外生命支持技术，它代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平。ECMO是国内最先进的危重症抢救用的体外人工心肺系统，分别起人工肺和人工心的作用，将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。ECMO是目前最新的针对严重心肺功能损伤或衰竭时的核心支持手段，治疗期间，心脏和肺将得到充分休息、全身氧供和血流动力学处在相对稳定状态，为肺功能和心功能的恢复赢得宝贵时间。