甲状腺手术的陷阱——“喉不返神经”

时间：2021-12-21 作者：王军府发布人：linan 点击量:0

我们都知道，对于甲状腺的手术，最重要的就是要在保护好喉返神经的前提下，彻底切除甲状腺的病灶。那么，如何在术中安全、快速、准确的找到喉返神经，就是一个非常非常重要的问题了。喉不返神经是喉返神经的变异情况，发生率极低，缺乏特征性症状和体征，难以进行常规术前诊断。据统计，如果存在喉不返神经，则术中损伤率可高达75%。

近日，济南市中心医院两腺外科（乳腺、甲状腺外科）金广超副主任医师团队在手术过程中，又发现了一例罕见的Ⅰ型喉不返神经，经精准游离及保护，术后患者声音无任何损伤，现已康复顺利出院。

患者是一位61岁男性，因“发现甲状腺肿1年余” 到济南市中心医院两腺外科接受手术治疗。术前甲状腺彩超示：双侧叶探及数个结节回声，右侧叶较大者大小约22×10mm的囊实性结节，边界清，以囊性为主，囊性部分内透声可，左侧叶较大者约12×10mm,为实性回声结节，TI-RADS 4a。术前诊断考虑为：双侧甲状腺肿物，结合患者彩超考虑肿块有恶性的可能，不能完全排除恶性，将相关情况向患者及家属告知，患者及家属决定接受手术治疗。

经过充分的术前准备后，由金广超副主任医师主刀、马国辉主治医师配合下在气管插管全麻下常规行双侧甲状腺切除术。这类手术是我科常规开展的手术之一，但金主任仍不敢放松警惕，甲状腺的手术处处都有“坑”，一不小心就可能出现一些术中的并发症（如损伤喉返神经、误切甲状旁腺等等）。在术中探查喉返神经时，未能发现常规走行的喉返神经，有着丰富经验的他立即检视自己所有步骤，进一步探查终于发现了直接起源于喉与气管连接处上方的迷走神经，与甲状腺上极血管伴行，下行入喉，借助神经检测仪，证实了这个变异的神经——喉不返神经，而且为罕见的Ⅰ型。

该患者术中快速病理提示为甲状腺乳头状癌，金主任按照既定手术方案为患者行双侧甲状腺癌根治术。在剥离肿瘤的过程中，金主任小心推进，精准操作，成功将肿瘤切除，该患者的喉不返神经也成功得到了保护，避免神经损伤造成一系列的并发症。

据了解，这条神经很细，直径几乎只有1毫米，通过影像等手段是无法发现的。如果在手术中，稍微不注意，这条位置异常的神经就会被伤及，而后果则是使得患者失去发音功能。更严重者则造成呼吸困难、窒息、甚至死亡。

喉返神经及喉不返神经都是支配声带的神经。喉不返神经 (non－recurrent laryngeal nerve, NRLN)，是喉返神经一种罕见的解剖变异，1823年首次由Stedman在尸体解剖中发现并报道。据国外文献，该变异在右侧的发生率为0.3%－1.6%，左侧为0.04%。而Ⅰ型喉不返神经更为罕见，常伴有血管变异。喉不返神经的存在既罕见又难以在术前明确诊断，增加了外科手术风险及神经损伤概率，而操作上的惯性思维是导致术中误伤喉不返神经的重要原因之一。故手术医生应熟悉喉返神经的正常和常见异常解剖情况，建立规范的解剖习惯，术中应注意喉不返神经存在的可能。

外科正在不断向微创和精细化的方向发展，追求在解决疾病的同时不伤害或尽量少伤害正常组织，这一趋势在毗邻神经的甲状腺及甲状旁腺手术中体现得更加透彻且明晰。金广超主任带领的团队凭借高超的专业技能和敏锐地专业嗅觉，术中发现了喉不返神经这一深埋的“陷阱”，在完整切除甲状腺肿瘤病灶的同时做到了对神经的安全保护，彰显了济南市中心医院两腺外科医疗团队面对甲状腺疑难、复杂手术的综合处理能力。

2006年，济南市中心医院两腺外科就率先牵头在济南市组建成立了甲状（旁）腺学组，并一直致力于甲状（旁）腺的规范诊治和基础研究，多学科团队还申报了多项国家、省、市级课题和山东省、济南市适宜技术推广应用，定期开展甲状腺疾病科普知识讲座，并坚持每年开展肿瘤防治科普巡讲。

乳腺甲状腺外科团队开展的常规及高难度甲状（旁）腺手术包括腔镜微创、消融介入、精细化背膜技术、自体旁腺移植、喉（不）返神经导航监护及神经“搭桥”等手术。金广超副主任医师作为济南医学会甲状腺乳腺专业委员会副主任委员，带领团队参与了济南市甲状腺癌规范化诊疗体系的建立及应用，还牵头组建了济南市乳腺甲状腺肿瘤多学科诊治联盟，为推动本地区的甲状腺诊治水平提升做了大量的基础研究及临床工作，为济南及周边地区的百姓带来了福祉。

关于喉不返神经的那些事儿

1、喉不返神经的解剖变异及分型

解剖学变异在胚胎期，当心脏下降时，双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。在左侧，喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓时发生，而动脉导管消失的患儿是不可能生存的，所以左侧喉不返神经的报道较少，且均伴有内脏转位。在右侧，神经可直接发自迷走神经干颈段，不伴在锁骨下动脉的返行过程入喉，即形成喉不返神经。

喉不返神经可据行程不同分为不同类型，但目前国内外尚无统一分型，常采用Toniato等的分型：I型－直接起源颈部迷走神经主干，伴随甲状腺上极血管下行入喉；IIA型－发自甲状腺下动脉水平迷走神经总干，平行甲状腺下动脉内行入喉；IIB型－起于甲状腺下动脉水平迷走总干，平行甲状腺下动脉内行，并于甲状腺下动脉下方或其分支之间穿行后入喉。

国内也有学者把它分为4型：I型为完全性的右侧喉不返神经，II型为完全性的左侧喉不返神经，III型为同时具有非返支和返支的右侧喉返神经，IV型为同时具有非返支和返支的左侧喉返神经。