37岁糖尿病患者甘油三酯飚升44倍，重症血液净化技术逆转急性胰腺炎

时间：2021-12-22 作者：任凤芹发布人：linan 点击量:0

邹平的章女士患有糖尿病6年了，但从不忌口，也不服用降糖药物。12月初，一次家庭聚会，多吃了几口，当天晚上突然出现剧烈上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，家属赶紧送她到附近一家医院，行血化验发现淀粉酶810U/L（正常范围30-110U/L）,脂肪酶 3030U/L（正常范围23.0-300.0U/L)，甘油三酯75mmol/L，超出正常值44倍（正常＜1.7mmol/L）。

这个时候，章女士仍然没有认识到病情的严重性。医院给予药物保守治疗后，复查甘油三酯，结果70mmol/L，仍高于正常值41倍。腹痛无减轻，且出现腹胀。

12月3日晚上，转入济南市院中心医院，重症医学科值班医师任凤芹主治医师详细询问患者及家属相关病史，通过患者查体及现有血化验及腹部CT示急性胰腺炎、肝内继发性病变、盆腔积液。结合《2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》中的急性胰腺炎诊断标准及血甘油三酯水平，诊断为高甘油三酯性急性胰腺炎（重症型),病死率高达36%-50%，患者病程已超过48小时，腹部症状持续加重，且出现尿量减少、血压下降趋势，若不及时干预会出现多脏器功能衰竭，死亡风险极高。

*资料图片

重症医学科主任司敏主任医师，立即组织科室人员进行讨论，结合2021年中国急性胰腺炎诊治指南和高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识，高甘油三酯血症既是高甘油三酯血症性急性胰腺炎的病因，又是导致高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者病情恶化的诱因，血清中甘油三酯水平大于5.65mmol/L的高脂血症性急性胰腺炎患者复发率是血清甘油三酯水平小于5.65mmol/L的2倍，因此快速降低血清甘油三酯水平是救治高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者的核心环节，患者已于当地医院药物治疗2天，甘油三酯水平仍迟迟未见下降，而高甘油三酯血症性急性胰腺炎血液净化的时机选择，当患者入院保守治疗24-48h后复查甘油三酯水平仍大于11.3mmol/L或者下降幅度＜50%，建议快速启动血液净化治疗。结合2014 年美国血浆置换治疗学会（American Society for Apheresis，ASFA)推荐血浆置换用于治疗高甘油三酯血症，可优选血浆吸附、双重滤过血浆置换。

经过科室讨论，立即行床旁血液净化模式为双重滤过血浆置换。进行1次治疗后复查，患者甘油三酯水平降至4.65mmol/L，且临床症状得到明显缓解。重症医学科治疗2天后，患者病情平稳，遂转入消化科继续治疗一周后出院。

*实施双重滤过血浆置换

日常生活中，高甘油三酯血症普遍存在，高甘油三酯血症初期症状不明显，经常被大家所忽视。高甘油三酯血症分原发性和继发性两种，前者与生活环境、遗传有关。后者继发于糖尿病、甲状腺功能低下、肥胖症、胰腺症等疾病。

防范高甘油三酯血症，首先要控制饮食，另一方面要进行慢跑等适度运动，通过运动，脂肪中的脂酶活性增加，血脂相应降低。而对于合并高血压、糖尿病、冠心病的人群，除控制饮食、积极运动以外，还要在医生指导下配合药物治疗。若药物效果不理想，可能需要通过有创治疗措施即血液净化。

目前，济南市中心医院重症医学科常规开展床旁血液净化技术：CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）、CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）、CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）、血液灌流、DPMAS(人工肝-双重血浆分子吸附系统)、血浆置换等。

床旁血液净化的适应症：急慢性肾功能衰竭，全身炎症反应综合症或全身性感染，急性呼吸窘迫综合症（ARDS），充血性心力衰竭，免疫系统疾病及高甘油三酯血症性急性重症胰腺炎（双重滤过血浆置换DFPP），急性肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗（DPMAS），严重的电解质紊乱及酸碱失衡，挤压综合症与横纹肌溶解综合症，药物中毒及金属中毒，严重的高热等。