起搏器患者新选择——“左束支起搏”，心血管二科成功实施左束支起搏救治房颤合并高度房室传导阻滞患者

济南的赵大爷，今年83岁，10年前出现心悸症状，在济南某大型医院诊断房颤合并完全性右束支传导阻滞（RBBB），一直没有进行系统治疗；2周前出现喘憋，伴乏力、晕厥、恶心、纳差，伴有下肢浮肿，就诊于当地医院，心电图检查为房颤合并高度房室传导阻滞，心脏彩超检查见心脏扩大、三尖瓣重度关闭不全、肺动脉高压（中度），BNP 700pg/ml，诊断：心律失常 房颤并高度房室传导阻滞 心功能不全，建议行永久起搏器治疗。于3月15日转诊到济南市中心医院心血管二科。

据刘现亮主任介绍：赵大爷既往有房颤合并RBBB，近期症状加重，伴有乏力等症状，心电图检查提示高度房室传导阻滞，有起搏器治疗指征；但是病人为起搏器依赖患者，同时存在三尖瓣重度关闭不全、肺动脉高压，常规右心室心尖部及间隔部起搏有加重心功能不全风险，适合行心脏同步化治疗（CRT），也就是双心室起搏。可是，CRT费用比较昂贵，又难以纠正右束支传导阻滞。

针对上述存在问题，刘现亮主任带领心血管二科团队决定为患者实施左束支起搏手术，该术式是将起搏电极经右心室间隔面旋入至左束支，通过跨越房室结或希氏束直接起搏左束支来起搏心室，最大程度保证心室起搏同步性，达到生理性起搏状态。

3月16日刘现亮主任、马宝新副主任指导宋洪勇副主任医师为患者实施左束支起搏治疗，从左侧腋静脉穿刺，到左束支电极植入，至最终完成起搏器植入，用时不到1小时。心电图QRS波群宽度由术前150ms缩窄为102ms，同时也纠正了右束支传导阻滞，达到双心室同步激动、起搏。术后第二天，赵大爷喘憋、乏力症状消失，饮食、活动也逐渐恢复正常。

刘现亮主任医师指出：传统心室起搏是将起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作相对简单；右心室起搏在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实；但临床研究发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP），是生理性的心室起搏方式，相比传统的右心室起搏可获得更好的电和机械同步性，已得到越来越多的临床证据支持。近年来，国内外相继开展了生理性起搏，尤其是国内原创的LBBP，因参数更理想、操作更简单，弥补了HBP的不足，引起了广泛的关注且发展迅速。希浦系统起搏在心室起搏比例＞40%患者中，能减少起搏诱导心肌病以及死亡和心衰发生率。

指南对于希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应症推荐如下：

对有心动过缓起搏适应症的患者（包括房颤患者），预计心室起搏比例≥40%，LVEF<50%，应考虑希浦系统起搏；

对有心动过缓起搏适应症的患者（包括房颤患者），预计心室起搏比例≥40%，LVEF>50%，可以考虑希浦系统起搏；

房颤需行房室结消融患者，应考虑希浦系统起搏；

已植入起搏器或ICD的低射血分数患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可以考虑改为希浦系统起搏；

对有心室起搏适应症的患者，如间歇性二度或高度房室传导阻滞、房颤伴长间歇的患者，尽管预计心室起搏比例＜40%，也可以考虑希浦系统起搏。

对于慢性心衰伴心室收缩不同步患者行希浦系统起搏治疗的适应症，指南推荐如下：

符合CRT适应症患者，由于各种原因导致左心室导线植入失败的患者，应考虑希浦系统起搏；

窦性心律或房颤患者，经标准抗心衰药物优化治疗后，仍然心功能≥II级，合并完全性左束支传导阻滞、QRS时限≥130ms、LVEF≤35%，可以考虑希浦系统起搏；

常规双心室起搏后CRT无反应患者，可以考虑希浦系统起搏。