今年的4月15日～21日是第27届全国肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“健康中国健康家——关爱生命科学防癌”。济南市中心中心医院院自2018年起，作为“国家城市癌症早诊早治项目”定点单位之一，针对城市常住居民开展5类癌症筛查（肺癌、上消化道癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌），筛查出高风险人群后可以进行免费筛查。

但如果作为一名居民，由于胃“不疼不难受”，只是参加了防癌筛查问卷和生物学检测（确认是高风险人群），而收到病理报告却是“胃癌前病变”或者“胃癌”，是不是都会感到大吃一惊，猝不及防！而如果接二两三的居民都在猝不及防，难以置信情况下筛查出胃癌或癌前病变，那就要探究和分析一下原因，下面就看一下这几个案例。

案例一：患者65岁男性、长期吸烟和饮酒病史，经筛查为高风险人群，但患者自觉没有胃部症状，担心胃镜检查不舒服，不愿意去筛查胃镜，后经家人反复劝说，才同意做胃镜检查。胃镜发现胃大弯侧见一大小0.2CM的盘状隆起，中央凹陷。病理报告组织学分级:高级别上皮内瘤变（WHO标准）/分化型腺癌（Tub1，日本标准），背景粘膜:慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生。患者和家属“猝不及防”，吓了一跳，甚至难以置信。直到入院准备手术时，住院病历的现病史记录仍是“无腹痛腹泻、无饱胀嗳气、无恶心呕吐等症状”。

案例二：64岁女性，上腹饱胀不适，嗳气、返酸、无胃部疼痛，近1个月来，在凌晨3点出现腹泻，仅有大便潜血阳性，自己和家人都认为可能肠道出现了问题，于是参加了防癌筛查，同时做了胃镜和肠镜，胃镜发现胃小弯侧有一个巨大溃疡，表面渗血，覆有污苔。病理报告为“中-低分化胃癌”时，患者和家属猝不及防，惊讶地难以置信，腹泻，大便有潜血，原以为是肠道有问题，不查不知道，查了居然发现是胃出了大问题。并且这么一个大的胃溃疡面，居然没有感到明显的“胃痛”！

其实这两个典型案例的患者和家属都出现了一个严重纠结，都发展到恶性肿瘤了，为什么没有明显的“不舒服的感觉”和症状？为什么一个病理标本有两种诊断：一种是高级别上皮内瘤变即癌前病变（WHO标准），一种却是胃分化型腺癌（Tub1日本标准），是不是把胃癌的诊断扩大化了？下面我们就追本溯源，看看症状和诊断究竟有什么需要辨析的问题？

一、《胃癌诊疗规范（2018 年版）》：早期胃癌患者常无特异的症状。在我国，胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。由于胃癌在一般人群中发病率较低（33/10 万），内镜检查用于胃癌普查患者接受度低。因此，需要针对胃癌高危人群进行筛查。

二、早期胃癌有哪些报警信号？ ①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，③恶心、呕吐，④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）。

案例一的患者报警信号和症状鉴别：

1.消化病学专家李兆申院士曾说过：“消化道肿瘤的早期症状，就是没有症状！”目前的研究发现，每100位感染幽门螺杆菌的病人当中，会有30位左右的患者有不舒服的感觉，比如胃胀、反酸等。剩下的70位患者基本没有什么症状，但没有症状≠没有疾病！

2. 胃镜筛查高危人群：年龄≥45岁，且符合下列任一条者:胃癌高发地区人群;Hp感染者;既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;胃癌患者一级亲属;存在胃癌其他风险因素( 如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等) 。

由于此患者长期吸烟和饮酒病史，酒精是一类致癌物致癌物，烟草是一类致癌物，患者胃镜病理的背景粘膜是慢性重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，危险因素至少符合3条，且癌前疾病确认无疑。

如果还强调胃“不疼不难受”，充分证明了没有症状≠没有疾病！

案例二的患者报警信号和症状鉴别：

首先，合并幽门螺杆菌感染：这个患者胃镜见周围粘膜桔红色、有巨大溃疡，表面污秽的苔覆盖，组织脆易出血。活检组织病理幽门螺杆菌感染2+。幽门螺杆菌（HP）已定性为一类致癌因子，HP感染引起慢性胃炎，进而导致胃粘膜萎缩、肠化，胃溃疡患者中幽门螺杆菌检出率高达几乎为80%，萎缩性胃炎患者检出率更高达90%。已被公认为胃癌发病的前期病变。

其次，嗳气返酸：这个患者的一些症状比如上腹饱胀不适，食欲减退、嗳气返酸，貌似胃炎，常常被患者和家属延迟就医或忽略。但实际上反酸的症状，大多符合胃溃疡的表现，特别是反酸和隐痛，是由于进食后刺激胃酸分泌，刺激胃溃疡面，多表现为进食疼或进食后反酸。

第三，合并腹泻：患者近1个月来，在凌晨3点出现腹泻，由于有腹泻的症状，起初还怀疑是肠道的疾病。其实腹泻的症状是因胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃排空加快导致。

第四，年龄因素：胃溃疡多见于青壮年，90％的病人均有上腹痛，而且呈周期性发作，然后有一定时期缓解，之后又再发作。而胃癌多见于40岁以上的中老年人，早期胃癌一般无明显不适。这个患者为64岁老年女性，仅有食欲减退和饱胀感；只是无明显上腹痛等典型症状。

以上种种征兆，进一步辨析后就发现不是没有症状=没有疾病，而是有些症状没有被进一步发现和鉴别而已。

三、是不是把胃癌的诊断扩大化了？到底是“天壤之别”还是“一步之遥”？

案例二的患者病理报告是：高级别上皮内瘤变（WHO标准）/分化型腺癌（Tub1，日本标准）同时并存，患者和家属可能会迷惑不解，到底是癌前病变还是胃癌？胃癌病理WHO标准为什么与日本标准分类不一致，下面简述一下两者的差异：

1. WHO分类将胃癌前病变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，其中隆起性病变称为腺瘤。腺瘤根据分化方向分为肠型、幽门腺型、小凹型和泌酸腺型。高级别上皮内瘤变相当于日本的腺癌。

2. 日本标准中低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变是不存在的，日本标准中只有腺瘤和腺癌。不论其隆起、平坦或凹陷都称为腺瘤，目前在日本，大部分凹陷性腺瘤即使呈轻度异型性也被诊断为高分化腺癌。

3. 即使是低级别瘤变，若出现不能忽略的乳头状/绒毛状结构，应诊断为癌”，乳头状/绒毛状结构作为诊断癌的有力证据。

因此，日本高分化癌不仅包括了WHO胃癌分类中的高级别上皮内瘤变及高分化腺癌，而且包括部分低级别上皮内瘤变。

如果是肿瘤性病变，按日本标准来说就非常简单了，不是腺瘤就是腺癌。此例病理报告就出现了以上的情况：将WHO标准与日本标准同时并存，力争临床和病理处在同一个频道，标准达成一致。患者对胃癌的诊断扩大化的担忧就不存在了，因为无论采用WHO标准还是日本标准，ESD的临床处理规范都是一致的。

小结：通过以上症状和诊断的辨析，那些“猝不及防”是由于没有进行消化道疾病和癌症的早筛、早诊、早治，为避免出现发展到恶性肿瘤的“一步之遥”，请重视和参加胃镜的早期筛查。