【宣武济南医院】华扬教授：颈动脉斑块，未必都适合放支架！

一位来医院就诊的患者问道：“颈动脉斑块，是老年人才有的疾病吗？我才40岁，为什么一查就颈动脉闭塞了？我到医院治疗放了支架，为什么不足十天时间，放进去的支架就出了问题？发现颈动脉斑块之后，不应该是优先选择放支架？只有在不能放支架的时候，才选择颈动脉剥脱手术么？”

带着上述一系列疑问，安徽的于先生从江苏辗转至山东济南，来到了宣武医院济南医院华扬教授专家门诊。于先生说：“我是安徽人，在江苏工作，最近奔波于南京、上海之间，主要是看病。这次来济南，就是为了让华教授给我检查检查，这是好几家大医院的医生给我的建议。”

40岁的于先生是一名颈动脉闭塞支架置入术后患者，最初主要症状是头晕和走路不稳，明确诊断后，及时进行了颈动脉支架置入。没想到，几天后复诊时，医生发现支架出了问题：“支架被压得变形了，血流受到了影响。医生推测，支架受压迫的时间长了，也可能会断裂，让我赶紧上北京，找宣武医院的专家想办法。”

于先生的家人补充说：“提前了一星期，也没挂上华教授在北京的专家号，能在济南请华教授给做个超声检查，对我们来说非常重要。”

在宣武医院济南医院，患者在华扬教授的专家诊室通过了颈动脉超声检查之后，被告知：“支架置入以后，由于斑块过于坚硬，支架受挤压变形，出现支架术后再狭窄，影响了颈动脉血流的通畅。颈动脉斑块患者，未必都适合放支架，关键要看斑块的质地。”

话说到这里，患者心中更大的疑问来了：“下定决心放支架之前，我也是在两家大医院做了各项检查：颅脑核磁、强化CT、脑血管造影，医生也是反复衡量之后，才为我提供了这么一个治疗方案。为什么事情到了这一步，我仍然面临这么个结果？”

华扬教授介绍说：“对于颈动脉斑块造成的颈动脉重度狭窄影响脑血流供应的患者，治疗方法有颈动脉支架置入术，或颈动脉内膜切除剥脱术（手术切除斑块）。但是，对于绝大多数患者来说，愿意选择支架治疗，它是相对简便且创伤相对小的治疗手段。相当一部分患者的颈动脉斑块的质地坚硬，即斑块内钙化（坚硬的斑块）会导致支架扩张不全或变形，甚至部分断裂。”

那么，更为疑惑的问题来了：“作为患者，作为没有医学常识的普通人，如何知道该放支架，还是该做颈动脉剥脱手术？”

对此，华扬教授解释说：“CT、核磁检查，甚至血管造影，都是大家非常熟悉的影像学检查方法。同样是影像学检查方法之一的血管超声，与CT、核磁、血管造影相比，具有独特的优势：通过超声检查医生的手法选择显示病变动脉管腔的横断与纵断不同切面成像，可以对病变动脉管腔进行连续性成像，观察动脉粥样硬化斑块的形态与内部结构特征。特别是‘钙化性斑块’质地坚硬，会导致支架断裂，斑块内非常黏稠的动脉粥样硬化性脂质从支架‘网眼’溢出到支架内，继发血栓导致支架术后闭塞。”

患者于先生和家人就诊至此略有所悟：“通过CT和血管造影，医生所看到的颈动脉狭窄，甚至闭塞，只是看到了支架闭塞后的动脉管腔的现象，但并不能判断斑块的质地是否坚硬？除非有典型钙化斑块特征。”

华扬教授介绍说：“血管超声对于颈动脉斑块、狭窄、闭塞患者，具有特殊重要的筛查意义。一次标准的颈动脉超声检查，并非只是单纯的血管内径、血流速度的测评。更重要的是通过动脉管腔内的斑块形态学、内部回声特征、血管狭窄导致的血流动力学变化进行实时、动态检查评估，特别是通过联合脑动脉超声检查，精准评估脑血流灌注的异常及其与颈动脉狭窄闭塞病变程度的相关性，为患者颈动脉狭窄闭塞病变的临床诊疗提供重要的客观依据。但是，血管超声技术确实也有它的特殊性：它非常依赖超声操作者的手法、相关病变患者的临床症状体征的分析思路。血管超声医生需要一个从掌握技术、与临床结合，到脑颈动脉血管结构变化与血流动力学异常的综合分析能力的不断成长过程。”

获得满意答复之后，患者于先生转诊到神经外科，进入术前准备环节。为此，华扬教授也提醒大家：颈动脉斑块不是老年人专有疾病，中青年人检查发现颈动脉斑块也很常见。血管超声检查可及早发现颈动脉粥样硬化斑块，特别是有高血压、高血脂、糖尿病、同型半胱氨酸升高的患者，可以通过颈动脉与脑动脉超声的早筛查、早诊断，及时发现颈动脉和/或脑动脉粥样硬化病变进行早诊断、早治疗。不要等到出现脑缺血症状体征以后再到医院，否则可能失去最佳的治疗时机。

血管超声检查是一项无创检查方法。它适合于脑、颈部、肢体血管（动脉或静脉血栓）、腹部血管（动脉瘤、动静脉畸形等）等病变的检查。对于动脉粥样硬化性斑块的形成，可以针对病因学危险因素进行治疗，特别是脑-颈动脉粥样硬化病变的早发现、早治疗，可以减少脑中风的发生率、致残率和死亡率，具有重大的临床与社会意义。